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 下に必要事項をご記入いただき,送信してください。氏名(生徒様本人),ふりがな,メールアドレスは必須です。メールアドレスがまちがっている場合,返信ができませんので,ご注意ください。

 ごきょうだいや友人など,2名以上でのお問い合わせの場合は,1名を代表として返信フォームに入力し,残りの生徒の情報は末尾の備考欄にご記入いただくか,別々にフォーム入力の上送信をお願いいたします。

 1名を代表としてのフォーム送信の場合は,1つのメールでの返信になりますので,予めご了承ください。

 尚,メールアドレスのみ記載されている場合は,メールによる返信となります。電話番号があれば,こちらから電話で連絡させていただきますので,都合のよい曜日や時間帯,または避けた方がよい曜日や時間帯などがおありでしたら,備考欄にご記入いただければと思います。

生徒様本人のお名前を漢字でご記入ください。
お名前のふりがなをお願いします。
このアドレスに返信させていただきます。記入ミスにご注意ください。
電話での連絡をご希望の場合は,ご記入ください。必須ではありません。ご記入の場合は,連絡のつきやすい番号をお願いいたします。また,電話の曜日や時間帯などのご希望がありましたら,下の備考欄にご記入ください。ハイフンは入れず,番号を続けて入力してください。
お名前での性別の判断が難しいので、よろしくお願いいたします。事情がおありでしたら、差し支えない範囲でお知らせください。
メール送信時点での学年に☑をお願いします。複数選択可。
学校名を記入してください。中萩小,新居浜東高など,略式表記でかまいません。高校生の場合,理系,文系や機械科など,差し支えない範囲でコースも記入していただければと思います。
興味をお持ちの教科に☑。複数選択可。
お申込み内容に☑をお願いします。複数選択可。
 お問い合わせの内容や,子どもさんの状態や塾に期待することについて,何かあればご記入ください。メール返信時や無料体験時の参考にさせて頂きます。質問などの記入があれば,文面から解る範囲でアドバイスもさせて頂きます。具体的であればあるほど詳しい返信ができます。また,無料体験をご希望の場合は,本人の性格,病気や神経発達症(発達障害)など子どもさんと接するときに留意すべきことがあれば,お知らせいただけるとありがたいです。差し支えない範囲で結構です。よろしくお願いいたします。